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【以案说法】新生儿不幸患病,索赔40万遭拒,母亲将保险公司告上法庭

2020-05-19 15:52:28 来源: 本站

 天有不测风云

人有旦夕祸福

很多人会选择为自己和家人备一份保险

在未来发生变故时

能有一份保障

 

小编今天要说的这个案子

当事人却遇到了

“买保险容易理赔难”的问题

 


案件回顾



 

2018年11月6日,原告刘某向被告X保险公司投了一份“平安母婴特定疾病保险”,保险期限为2018年11月6日至2019年11月5日。

 

2019年3月22日,刘某在医院诞下一名男婴,后婴儿出现异样并发烧,经医院诊断,这名男婴患有21-三体综合症(唐氏综合症)。

 

悲痛之余,刘某和家人想到保险理赔。刘某认为,在保险期间所产之子患有“唐氏综合症”,根据保险内容,保险公司理应赔偿原告40万元。随后,刘某家向保险公司提交了保单、检查、鉴定等材料。但数月后,保险公司答复却是不予赔偿,并将检查、鉴定等材料退回。

 

随后,刘某诉至昆明市西山区人民法院,要求保险公司支付婴儿特定疾病保险金40万元及司法鉴定费用3600元。

 

西山法院开庭审理了此案。被告X保险公司辩称:一、根据保险合同约定,在保险期间内,被保险人即本案原告须同时满足在二级及二级以上医院专科医生明确诊断患有唐氏综合症,婴儿胎染色体检测结果为低风险或阴性。但在本案被保险人所提交的胎儿染色体非整倍体临床检测报告当中,其采样和接收时间为2018年11月2日,临床检测报告并非在保险期间内,且在医院出具的临床检测报告单中明确表示了本检测结果仅供临床参考,不能作为最终的诊断结果。故不符合双方对于婴儿特定疾病保险金的索赔条件。

 

二、根据原告所提交的证据第二页保单信息中第五行明确了:在被保险人向保险进行理赔时必须提交经亲子鉴定明确亲生子女关系的所有连带被保险人,因此进行亲子鉴定是原告向保险公司进行索赔时须自行准备和提交的鉴定资料,鉴定费3600元应该由原告自行承担,不应由保险公司在保险范围内进行理赔。

 

法院审理



 

法院经审理认为,该合同系双方真实意思表示,没有违反法律、行政法规的效力性强制性规定,合法有效。

 

胎儿染色体非整倍体检测临床报告采样时间和接收时间为2018年11月2日,但检测报告于2018年11月16日作出,被告于2019年1月21日实际收取保费承保,且明确认可保险合同成立并生效,应视为对检测结果的认可。

 

另外,投保告知书、保险条款及保险合同中均无需要“同时”满足在保险期间内在二级及二级以上医院专科医生明确诊断患有唐氏综合症,且婴儿胎染色体非整倍体检测结果为低风险或阴性两项要求的明确表述,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,故被告抗辩主张不能成立,该案所涉保险事故已满足双方保险合同关于婴儿特定疾病保险金的理赔条件,被告应按照合同约定履行义务,支付原告40万元保险金。

 

亲子鉴定意见书应为被保险人申请理赔时提交的相应材料,所产生的鉴定费应由原告自行承担。

 

法院判决



 

被告X保险公司于判决生效之日起十日内支付原告保险金人民币40万元;驳回原告其他诉讼请求。目前,该案判决已生效。



购买保险本身是一种对未来不确定风险进行保障的良好手段,若理赔不顺利,可能因各种原因产生纠纷。


关于向保险公司理赔或维权的流程,一张简图告诉你:

 

 

一般来说,维权方式包括三种:

 

(一)协谈

 

保险公司会有专门的协谈人员与被保险人沟通,沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔,怎么赔。

 

如果是由于保险销售的误导等原因造成的理赔纠纷,一定要做好相关的取证工作。

 

不管是文字证据还是语音证据,如果证据充分,是可以让保险公司承担责任的。

 

 

(二)向银保监会投诉

 

如果协商不成,可以打电话向银保监会(12378)投诉。

 

12378保险消费者投诉维权热线是中国保监会建立的统一维权服务专线,可以拨打这个电话如实反映情况。

 

保监会接到消费者投诉后,一般会责成保险公司进行处理并反馈。

 

 

(三)向法院提起诉讼

 

如果双方对理赔出现严重分歧,就只能通过法院诉讼解决了。

 

我国现行保险合同纠纷诉讼案件与其他诉讼案一样,实行的是两审终审制,即当事人不服一审法院判决的,可以在法定期限内向上一级人民法院提起上诉。

最后,小编再叮嘱一句:避免理赔不成功,重中之重还是购买保险时看清条款。


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